镇江工伤认定申报登记表（精选3篇）
1、姓名：_________________性别：________________年龄：_________________
2、联系电话：_________________与受伤职工关系：___________________
3、申报人单位全称：___________________
二、申报时间：_____________年________________月_____________日
三、申报内容：_________________
1、伤者姓名：________________性别：______________年龄：_____________工种：__________________
2、伤者身份证号码：________________
3、伤者单位全称：_________________
4、单位地址：________________
5、伤害日期：_________________年_____________月_____________日
6、伤害类别：_________________生产□;交通□;意外□
7、伤害部位：_________________头□;颈部□;躯干□;上肢□;下肢□;生殖器官□;
8、伤害程度：_________________轻度□;重伤□;死亡□
四、发放申报材料
申报人(签名/盖章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
申请人__________________于_________年_________月_________日向__________________市工商行政管理局_________(分局)申请(商事主体名称)(□设立登记、□变更登记、□注销登记、□备案、□证照管理)业务。
申请人根据《__________________区商事登记条例》的有关规定，承诺本次所提交的文件、证件和有关附件的申请材料真实、合法、有效，复印文本及电子文档与原件一致，并对因提交虚假文件、证件等申请材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。
申请人：_______________(签名或盖章)
___________年___________月_________日
申请人(单位)：__________________公司(单位盖章)或__________(个人)
受伤害职工：______________
申请人与受伤害职工关系：_________________
申请人地址：_________________路_______________街道__________号__________楼
邮政编码：_________________
联系电话：_________________
填表日期：_________年_____月__________日
合同样本镇江工伤认定申报登记表